UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
DEPARTAMENTO DE HISTÓRIA
CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO DE HISTÓRIA

CARTA DE AUTODECLARAÇÃO CANDIDATO(A) NEGRO(A) (PRETO(A) E PARDO(A)

Eu, ________________________________________________________, abaixo assinado, de nacionalidade __________________, nascido(a) em ____/____/______, no município de _______________________________, Estado _______________, residente e domiciliado(a) na (rua avenida, número, CEP)________________________________________________________________________________________, portador(a) da cédula de identidade (RG) nº ____________________, expedida em ___/____/_____, declaro que sou _____________ [preto(a)/ pardo(a)]. 
Declaro, ainda, estar ciente de que, se for detectada falsidade desta declaração estarei sujeito(a) a penalidades legais.

___________________________, ___/___/2019.

Assinatura do(a) candidato(a)